低温等离子腭咽成形腭垂再造术

近年来众多国内外学者研究阐明，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者上气道最常见的狭窄部位是口咽平面。造成OSAHS口腔阻塞的解剖异常有软腭宽松、腭垂肥大，腭帆间隙脂肪沉积、并伴有腭扁桃体肥大等因素。这些解剖异常引起的咽部狭窄在OSAHS发病中起重要作用，也是外科手术所要解决的问题[1]。而在手术中腭垂的保留与否一直是具有争论的一个问题。我科近年来采用低温等离子射频消融技术，在完成口咽平面软组织消融的同时切除并再造腭垂，取得了比较满意的结果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

回顾我科2005年1月~2006年5月间收治的34例重度OSAHS患者中，附合杭州会议的OSAHS疗效评定标准，并确定阻塞部位在腭扁桃体平面及舌根平面。其中男28例，女6例，年龄26~58岁，平均年龄45岁。20例伴有高血压、糖尿病、脂肪肝及心肌缺血等内科疾病，给予降压、降糖、护肝等治疗后内科疾病基本控制。34例患者均符合下列手术纳入标准：①睡眠时打鼾伴有憋气、日间嗜睡、记忆力减退等症状，夜间多导睡眠监测（PSG）示阻塞性睡眠呼吸暂停为主，呼吸紊乱指数（RDI）>40；②专科检查见软腭及腭垂肥厚、增长，扁桃体Ⅰ~Ⅲ度，舌体中等肥厚，间接喉镜下会厌形态正常，声门不易见；③上气道CT示腭咽及舌咽平面气道皆明显狭窄，X线头影测量后示后气道间隙（PSA）<11mm。④拒绝或不能耐受经鼻持续正压通气治疗（CPAP）；⑤无严重内科疾病或已控制。全部患者分别在术前、术后6个月和术后1年做夜间PSG，根据杭州会议制定的OSAHS疗效评定标准，术后呼吸暂停指数（AHI）较术前降低≥25%，临床症状减轻，确定为有效。

1．2 术前准备

详细询问病史，按顺序检查鼻腔、鼻咽及喉咽部，观察鼻腔有无鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲，鼻咽部有无腺样体肥大及其他占位性病变，口咽部扁桃体大小、软腭及腭垂有无肥厚、增长，咽侧索及咽后壁黏膜有无皱襞形成，间接喉镜下检查舌扁桃体有无肥大、会厌形态是否正常、声门是否易见等。

PSG检查采用Alice 4多导睡眠监测仪（美国）。根据2002年杭州会议标准判定患者睡眠呼吸暂停类型及病情程度。

其他检查包括术前的常规实验室检查，了解患者的全身情况以排除手术禁忌证。

术前8小时禁食水，口腔清洁。

1．3 手术器械

采用美国Arthro care公司生产的低温射频TM等离子体手术系统及其配套使用的同一公司生产的一次性Reflex55型等离子射频打孔刀头，组织间电解液选用0.9%生理盐水。

1．4 手术方法

病人取坐位，颜面及口腔消毒，用1%利多卡因于黏膜下注射浸润麻醉。助手持压舌板压下舌前2/3，患者手持弯盘以方便患者随时将口腔内液体吐出。

图 4

图 3

图 2

图 1

手术分以下步骤进行：①软腭及扁桃体消融（见图1）：调节消融功率输出为5档，以与软硬腭交界处中份为治疗部位，分别向软腭两侧打4个孔于黏膜下垂直向下潜行，持续消15s后退出刀头。伴有扁桃体Ⅱ~Ⅲ度肥大者，选择其上极及中部两点潜行至扁桃体组织内打孔，消融时间为15s。②软腭切开及腭垂“∧”形切除（见图2）：软腭切开的高度为腭垂根部至硬腭连线的1/3~2/3，保留及保护腭帆张肌和腭帆提肌，术后软腭游离缘黏膜间断缝合，以减少瘢痕。于腭垂双侧根部对称向上“∧”切除腭垂，切除高度为腭垂根部到硬腭连线的1/3（如图2中AO至BO切除）。注意保留腭垂根部与软腭切开点的软腭游离粘膜缘（即AC与BD）。完成软腭切开及腭垂切除后软腭呈“W”型（见图3）。③软腭缝合及腭垂再造（见图4）：将软腭切开处的断面双层黏膜用可及收缝线对位缝合，以减少术后瘢痕形成。切开的腭垂游离创面A点及B点向中线对位缝合，此时软腭中部融合，形成一弧度向下的舌形瓣替代已切除的腭垂，完成腭垂再造。

1．5 术后治疗

术后给予庆大霉素、地塞米松（糖尿病患者不用）雾化吸入，漱口水漱口，应用抗菌素及止血药3~5d，疼痛剧烈患者可口服止痛药。48小时内采用半卧位睡眠，给予低流量间断吸氧，密切注意患者呼吸情况，以防术后咽部粘膜水肿致呼吸困难发生。手术半年后随访统计资料。

1．6 统计学处理

治疗前后各次测量的对应值采用配对t 检验。

2 结果

本组34例患者中失访2例，32例治疗后AHI明显降低（P<0.01），最低SaO2增加（P<0.01），见表1。鼾声减小或消失，睡眠憋醒和日间嗜睡等症状改善，疗效持续。

表1 PSG在治疗前后检查的结果 x ±s

测量项目例数治疗前治疗后

AHI 32 37.20±8.5 13.67±7.17

最低SaO2 % 32 70.40±21.06 90.86±14.76

根据2002年杭州会议疗效评定标准并结合临床症状改善情况，治愈10例，显效10例，有效6例，无效4例（失访2例），有效率88.2%。AHI较术前降低37.8%，

3 讨论

近20年来，随着呼吸病理生理的研究加深及睡眠检测仪器的不断进展，人们逐渐认识到存在与睡眠有关的呼吸疾病，其中阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是最常见的睡眠呼吸障碍[2]。通过对OSAHS患者的上气道解剖研究表明，大多数患者上气道阻塞部位主要在口咽部[3]。造成OSAHS口腔阻塞的解剖

图 5

异常有软腭宽松、腭垂肥大，腭帆间隙脂肪沉积、并伴有腭扁桃体肥大等因素。这些解剖异常引起的咽部狭窄在OSAHS发病中起重要作用，也是外科手术所要解决的问题。以往解决OSAHS患者口腔阻塞的最有效的手术方法是腭咽成形术（UPPP）[4]，提倡应完整保留功能肌，即腭帆张肌、腭帆提肌，切除其下方游离的软腭缘，包

图 6

括腭垂（见图5），以尽可能的扩大咽腔的上下径，术后早期患者口咽通气明显得到改善，但随之而来的是由于软腭成形腭垂切除，使患者软腭形成一连成一起创面，即而形成一瘢痕环（见图6），随着瘢痕环的挛缩，病人咽腔逐渐缩小，从而重新加重病人呼吸阻塞症状，有资料报告部分病人因瘢痕挛缩较重而发生鼻咽部闭锁。同时，由于腭垂是软腭内唯一的一条坚形肌，具有一定的鼻咽腔的封闭保护作用，失去了腭垂，病人会发生进食时鼻咽腔反流，开放性鼻音等等一系列症状。也有一些改良型UPPP手术，即保留腭垂的UPPP手术[5]，由于术后臃肿肥厚的腭垂仍然阻塞口咽腔通气，病人口咽腔上下径得不到明显的改善，术后通气效果不佳，同时由于软腭的部份切除，改变了原有腭垂的附着关系，病人术后咽异物感明显。因此，手术治疗OSAHS中，对腭垂的保留与否，一直存在争议。

双极射频等离子手术是国外近年来发展起来的以电化学为基础的微创新技术，利用双极射频释放出的等离子体，对靶组织进行减容，采用黏膜下打隧道技术，保持了黏膜的完整，生理功能也不受到影响[6]。具有术中出血少，术后疼痛轻，创面恢复快的优点[7]。

Reflex55型等离子射频打孔刀头其头端在工作中可产生等离子体，有类似于电刀的切割效果，同时具备止血功能，手术操作清洁、顺畅。其体端具有双极射频电极，可对软腭软组织在切割的同时完成减容，使软腭肥厚的软组织变薄并形成内部瘢痕而促进软腭挛缩上提，以扩大口咽腔上下径。

本组对34例OSAHS患者施行“低温等离子腭咽成形腭垂再造术”，通过术后跟踪随访及统计资料表明，病人术后经多导睡眠监测（PSG），呼吸暂停指数（AHI）较术前降低37.8%，全组有效率达88.2%，临床症状明显减轻，确定为有效。术后全组患者咽腔上下径明显扩大，未发现咽腔形成环形瘢痕的病例。再造的腭垂形态稳定，有效防止了术后腭咽关闭不全，同时扩大了咽腔，提高了手术效果。

在进行手术切开软腭的操作过程中，要选择双侧软腭与咽侧的交角斜形向上切开，尽可能多的保留软腭与腭垂间的正常黏膜缘。切开过程中随时观察创面渗血情况，如有小血管出血，应用刀头的等离子电极搔刮止血，如果遇到较大血管出血，可进行缝扎止血。本组34例患者中术中平均出血约为5~10毫升。缝合腭垂时，于双侧黏膜缘对位缝合，尽可能的减少创面，以减少瘢痕形成。为防止再造腭垂中线裂开，应用丝线贯穿缝合加固。在消融扁桃体时，打孔刀头要严格控制在扁桃体组织之内行进，不可向内侧插入过深突破扁桃体背膜，以防止大出血。全组病例未发现有明显并发症发生。

通过以上研究表明，低温等离子射频消融腭咽成形腭垂再造术是目前微创治疗OSAHS患者的一种有效的手术方案。

参考文献

1 孙士铭，牛小燕. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者与健康成人口腔解剖径线对比研究. 临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(15): 696-698.

2 Sforza E,Bacon W, Weiss T,et al . Upper airway collapsibility and cephalometric variables in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med, 2000,161:347-352.

3．李延忠. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的多平面手术治疗. 临床耳鼻咽喉科杂志, 2006,20（21）:961-962.

4 Bresalier H J , Brandes W. Urulopalatopharyngoplasty: prevention of complications with the imbricaton technique. Ear Nose Throat J ,1999,78:920-922.

5 吕建刚,梁巧瑾. 双极射频等离子治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床疗效观察. 临床耳鼻咽喉科杂志. 2004,18(12):714-715.

6 Steinhart H ,Kuhn-Lohmann J ,Gewalt K ,et al . Upper airway collapsibility in habitual snorers and sleep apneics: evaluation with drug-induced sleep endoscopy. Acta Otolaryngol ,2000,120:990-994.

7 Wexler D B . Recovery after tonsillectomy: electrodes-section vs . sharp dissection techniques .Otolaryngol Head Neck Surg ,1996 ,114:576-581.